肠系膜上动脉综合征（SMAS）（良性十二指肠淤滞症）（Wilkie病）

病因与病理：

1. 十二指肠水平部在第三腰椎水平横行跨越脊柱和腹主动脉。
2. 肠系膜上动脉在胰腺颈下缘从腹主动脉出发，自十二指肠第三部前面越过。
3. 两动脉之间的夹角变小→压迫→狭窄/梗阻
4. 原因：肠系膜上动脉起始点位置过低，十二指肠悬韧带过短牵拉，脊柱过伸（如脊柱过伸位的躯干石膏固定后），体重减轻或高分解状态（烧伤、大手术后w下降，又需长期卧床）致两动脉之间的脂肪垫消失等

临床表现：

间歇性发作，表现为十二指肠通过障碍。呕吐常见，常于餐后数小时，呕吐物为含胆汁的胃内容物，伴上腹饱胀不适。俯卧位、胸膝位或呕吐后症状可缓解。

体检：上腹饱满，可有胃型，无明显腹部压痛。

缓解期：有非特异性上消化道症状，如食欲不振、饱胀等。

长期发作：……

诊断：

反复发作呕吐胆汁与胃内容物，体位改变症状减轻→可考虑

X线钡餐：1.笔杆征；2.近端扩张，有明显的十二指肠逆蠕动；3.远端肠腔瘪陷，钡剂在2-4小时内不能排空；4.侧卧或俯卧时钡剂可迅速通过十二指肠水平部进入空肠。

超声：夹角正常30°-50°，有淤滞症者＜13°；夹角内肠系膜上动脉压迫处＜1.0cm，而近端十二指肠腔前后径＞3.0cm

治疗：

取决于病因与梗阻程度。去除病因（如石膏……）。

梗阻发作时：禁食、胃肠减压、纠正水电解质平衡和肠外营养支持。亦可留置鼻空肠管透视下过梗阻行肠内营养。

缓解期：宜少量多餐，以易消化事物为主；餐后侧卧或俯卧位可预防发作。

手术：内科治疗无效可手术，术中可经胃管注气，当十二指肠扩张到3-4cm时可明确显露其受压情况。

1. 十二指肠空肠吻合术（公认的有效术式）：梗阻近端的十二指肠水平部与空肠第一部行侧侧吻合，或Roux-en-Y吻合。术中应注意以下几点:

   1）适当分离横结肠系膜，尽量暴露十二指肠，以避免术后粘连。

   2）近端吻合口应尽量靠近肠系膜上动脉，减少盲袢，以避免“盲端综合征”的形成。

   3）吻合口应足够大，以避免吻合口狭窄。

   4）远端吻合口在无张力的情况下，应尽量靠近Treitz韧带。

2. Treitz韧带切断松解下移术(Strong术)：切断悬韧带使十二指肠下移，当肠系膜上动脉起始点与十二指肠上缘之间能从容通过两横指时，压迫即可解除。（*十二指肠除Treitz韧带固定外，尚有后腹膜的结缔组织对其悬吊、固定甚至压迫，故部分病人下移后十二指肠仍可能处于相对狭窄的夹角中，导致手术失败。因此在十二指肠下移后，要保证一定的宽度以便食物通过。）
3. 十二指肠血管前移术：切断Treitz韧带，游离十二指肠空肠曲及十二指肠升段、横段。切断并结扎胰十二指肠下动、静脉分支，切断十二指肠上升段，然后在肠系膜上动脉前行吻合术。此术式适用于症状较轻的病人，对已形成习惯性逆蠕动者效果不佳。适用于肠系膜上动脉根部炎性淋巴结肿大及系膜组织增生、十二指肠水平段扭曲、肥厚病人。
4. 十二指肠环形引流术：适用于病程长(>2年)、临床症状重、十二指肠逆蠕动强烈并持续存在、造影提示幽门管开放、胃十二指肠扩张、前几种手术无效的病人川。此手术复杂，创伤大，改变了生理状态，故要严格掌握适应证。
5. 腹腔镜手术：已有多位学者报道应用腹腔镜行十二指肠空肠吻合术成功治愈SMAS经验。

思考：夹角本是先天的，儿童期并未出现症状，可见增肥即可解决问题，故以保守治疗为主，但若症状改善不完全，会影响进食，增肥困难。开腹手术又似乎创伤过大，所以腹腔镜很有前景。当然，能不做手术那是最好。

PS：祝bill早日康复！